醫保場景實時智能監控平臺

ABOUT IT

• 概述

• 醫保場景實時智能監控平臺在國家醫療保障信息平臺框架指導下，根據各級醫療保障監管的實際需求，在定點醫藥機構重要醫保場景安裝智能場景監控系統和前端智能設備，對醫保場景進行智能化、實時性監控。通過綜合運用人工智能、人臉識別、智能視頻分析、大數據分析、5G技術、移動互聯網等新技術手段，實現醫療保險基金風險管理，防范欺詐騙保行為。

• 本方案解決的痛點

• 1.人工難以實時監管的盜刷醫?？?、冒名就醫現象；

  2.人工難以實時監管的虛假住院騙?，F象；

  3.人工難以實時發現的虛假治療現象；

  4.人工難以及時發現的攝像頭故意遮擋、惡意損壞等消極對待醫保監管的現象。

  5.人工監管難以實時發現的定點醫藥機構醫師、藥師身份真實性。

• 產品架構

• 方案優勢

• 1.無感智慧監管。人臉信息無感采集、無感識別，閃電速度，減少醫患等待時長。

  2.精準實時監管。人臉信息精準識別，精準定位違規醫師、藥師及患者。

  3.便捷全面監管。覆蓋參保人、定點醫療機構、定點零售藥店三大監管對象,實現刷卡、購藥、就診、服務等醫保與醫療行為的全場景監控。

• 方案價值

• 1.精準打擊欺詐騙保，杜絕“盜刷醫?？?、冒名就醫、虛假住院、虛假治療”等醫保欺詐行為，促進人人享有公平的醫保待遇，提升廣大參保人的醫保獲得感和幸福感。

  2.釋放經辦人員人力，使其工作機制從“人工審查”向“智能預警”轉變，實現醫保欺詐人員分類精準管控，提高醫?；鸨O管防詐騙預測預警及預防能力。

  3.減少醫?；饟p失，將醫保經辦模式由事后被動分析到醫保場景事前提醒，確保異常風險及時發現，有效降低因醫保欺詐造成的直接經濟損失。

  4.創新醫保場景監管，由原來的單純數據分析轉變為場景實時監控，實時采集人臉、醫?？?、身份證等動態數據，獲取人員鮮活數據，定位異?；颊?，為揪出醫?；鹗妊x提供數據支撐。

醫保雙通道藥品管理平臺

ABOUT IT

• 概述

醫保雙通道藥品管理平臺為滿足各級醫保局加強和規范“雙通道”管理需求，通過對接醫院HIS系統、醫保信息平臺，打通醫療、醫藥、醫保之間的信息孤島，建立處方前置審查、處方流轉與監管、醫保在線結算、輸液預約一體化雙通道藥品管理服務，進一步提升談判藥品使用服務水平，維護醫?；鸢踩?，保障參?；颊呃?。

• 本方案解決的痛點

1.醫保雙通道藥品申請鑒定不規范，醫?；颊呱暾埐槐?；

2.醫保經辦機構缺乏一套雙通道處方流轉工具；

3.人工難以全面監管患者購買雙通道藥品的合規性，如容易出現超量購買，倒賣藥品的現象；

4.定點藥店串換藥品，隱蔽性強，難以發現；

5.對于違規開藥的醫師、購藥的患者、售藥的藥店缺乏資質管控的工具；

6.雙通道針劑藥品流轉到藥店，患者使用不便。

• 產品架構

• 方案優勢

• 1.雙通道患者資格自動審查。內置資格申請智能審核規則模型，通過大數據篩查，對申請者歷史診療數據進行分析，自動給出鑒定結果供醫師參考，杜絕虛假申請。

  2.引進信用積分制度，對于違規的醫生、患者、藥店進行扣分處罰，并取消相應醫保合作協議。

  3.內置智能審方知識庫，對處方合法性、適宜性、規范性進行智能審查，避免不合格“大處方”、“重復處方”產生。

  4.針對注射類藥品，提供線上申請注射/輸注資格，方便參?；颊?。

• 方案價值

• 1.智能監控，嚴厲打擊“雙通道”領域套騙取醫保資金的行為，保障醫?；鸢踩?。

  2.讓信息多跑路，患者少跑腿，通過雙通道藥品使用資格線上申請與鑒定、處方流轉、輸注服務預約提升廣大參?；颊哚t保雙通道藥品購買和使用的便捷性。

  3.通過信用積分管理，建立黑名單，有效促進患者、醫生、藥店加強自我行為約束，營造良好社會風氣。

醫保門診慢特病智能監管平臺

ABOUT IT

• 概述

醫保慢病綜合監管平臺以慢病參保人為對象，從資格鑒定入手，對慢病患者就診過程中不合理用藥、不合理檢查、不合理治療和不規范收費行為進行事前提醒、事中控制和事后大數據分析。是一套以防治結合為思路、以健康檔案為基礎、以規范診療為方法、以信息技術為手段、以慢病費用管控為核心的慢病綜合監管平臺。

• 本方案解決的痛點

1.人情因素降低慢病資格經辦門檻，導致假慢病患者盛行；

2.門診慢病缺乏實時監管工具，導致醫?；鸩缓侠碇С鼍痈卟幌?；

3.醫保慢病病種差異較大，審核專業性強、時效性強，監管難度大；

4.參保人慢病資格申請流程繁瑣，體驗感差，參保人滿意度低。

• 產品架構

• 方案優勢
• 1.擁有成熟的知識體系。醫爾康擁有成熟、可靠的，且經過多個項目實踐驗證的100多種常見慢病知識庫，可大大減輕醫保經辦機構的知識庫整理帶來的工作量和壓力。

2.資深醫保專家團隊，方案設計深度融合醫保經辦職責，如全國首創“慢病患者打假”模型，通過智能監控讓醫保監管全面而高效。

3.擁有成熟的項目實施理論。醫爾康擁有成熟的項目實施方法論，可確保項目高效、順利推進，并能取得卓越的應用成效。

4.擁有成熟的運維保障能力?；隍v訊云的高可靠運維平臺和基于企業QQ的遠程運維能力，可解決日常99%的項目維護內容，包括知識庫的更新、規則庫升級、程序版本升級、審核監管結果的排查等。

• 方案價值

1.賦能申請，便捷患者?；颊咄ㄟ^互聯網線上申請慢病資格，大大減少等待時間，由原來申請、鑒定、拿證一個月左右的時間縮短到“當天辦理、當天拿證”；由原來在醫院和醫保局來回奔波2次減少到1次，響應讓群眾“最多跑一次”的便民服務號召。

2.全面監控，合理控費。通過平臺將管控重點由單一的事后審核，調整為“事前攔截提醒+事中控制+事后審核處置”相結合，通過關口前移，設立前置的“保險閥”，解決了“事前監管不到位、事后處置無手段”的問題，管住了醫?；鸱钦ＶС龅穆┒?。

3.流程再造，規范行為。通過處方前置審核，細化診療規范，實時監測提醒，當慢性病處方出現違反處方規定的合法性、適宜性、規范性時，立即警示，醫生即時糾正。事后追責問責，對過度用藥、過度檢查等行為形成有效制約，用高效監管的“防火墻”，引導醫務工作者自覺遵守行業規則和職業道德，有效提升醫療領域行風建設水平。

4.數據打假，維護公平。通過大數據分析，可精準定位人情因素、醫療文書造假等不法行為獲取慢病資格的“假慢病人群”，平臺為經辦機構有效清除此類人群提供了有力的數據支撐。為維護良好的就醫秩序、促進人人享有公平公正的醫保待遇提供了有力的保障。

醫保智能審核平臺

ABOUT IT

• 概述

醫保智能審核平臺以參保人就醫行為信息為對象，為醫療服務經辦機構提供醫療行為事前攔截、事中監管、事后分析功能，并智能完成醫療行為信息審核、分析、核減違規醫療費用及相關違規醫療行為預警。通過促進“合理檢查、合理用藥、合理治療和規范收費”，達到“醫療服務績效”、“醫療費用”雙控制。

• 本方案解決的痛點

1.傳統的事后醫保監控存在一定滯后性，無法滿足醫保經辦機構對醫?；鸨O管需要。

2.傳統的醫保智能監控系統違規發現率低，無法滿足直接扣款需要。

3.醫院業務類型復雜，對應的醫保政策多樣，專業性強，監管難度大。

4.傳統的醫院信息系統沒有嵌入臨床路徑、合理用藥，無法實時監管，不能有效提升醫務人員診療水平。

• 產品架構

• 方案優勢

1.全支付類型監控。方案全面兼容項目付費、總額預付、點數法、DRGs、病種分值付費等多種支付方式監控，審核規則數量高達300多種。

2.應用成效在全國領先，醫保違規發現率普遍在5%以上，且違規判定準確率高達99%以上，在安徽省內率先開啟可以不經人工復核即可直接進行扣款處罰的先河。

3.國內同行業中唯一同時掌握“三合理一規范”、“醫療物價”核心知識庫和醫保智能審核引擎的產品，并擁有完全自主知識產權。涵蓋18萬余種西藥、中成藥、中草藥，并實現與ICD關聯，為醫保與醫療精細化管理提供知識庫支持。

4.國內首個在醫?？刭M領域引進NLP自然語言處理和人臉核身等人工智能技術并取得良好應用的產品。國內首次提出“醫院不必醫保目錄對照”的理念，并提供了切實可行的人工智能對照工具的產品，該理念的應用可有效遏制高達5%左右惡意串換目錄進行醫保欺詐的現象。

5.國內首個采用分布式數據庫及大數據分析與展現組件的醫?？刭M產品，可滿足國家、省、市、縣級醫保大數據平臺對海量存儲與大數據分析的性能要求。

6.國內首個可快速交付的產品。地市級項目最短3天可部署落地。

• 方案價值

1.全面智能監控，合理控制費用。平臺將管控重點由單一的事后審核，調整為“事前攔截提醒+事中控制+事后審核處置”相結合模式，通過關口前移，設立前置的“保險閥”，解決了“事前監管不到位、事后處置無手段”的問題，管住了醫?；鸱钦ＶС龅穆┒?。

2.規范醫療行為，提升醫療質量。通過將合理用藥、支付政策等規則嵌入醫院信息系統，嚴格醫療行為和費用監管，溯醫療服務的全過程，可有效提高醫療服務質量。

3.緩解看病貴問題，提升參保人幸福感。通過規范醫療機構行為，減少患者不合規費用產生，緩解患者經濟壓力，在老百姓病有所醫的同時，提升對醫保部門、醫療機構認同感。

醫保反欺詐智能監管平臺

ABOUT IT

• 概述

• 該平臺為一款內置人臉識別APP的智能手持移動醫保反欺詐設備。醫保監管部門可隨時通過平臺對在院患者自動下發稽核任務，要求院方在指定時間內完成人臉核實，有效打擊掛床、疊床的騙保行為。

• 本方案解決的痛點

• 1.掛床住院；

  2.冒名住院；

  3.疊床住院；

  4.事后檢查處罰難度大；

  5.人工檢查效率低下且時效性低。

• 產品架構

• 方案優勢

1.人臉識別準確率高達99.9%，患者戴口罩、發型遮擋均可識別；

2.功能全面可擴展性強；

3.稽核任務及參數可自定義調整，靈活配置，操作便捷；

4.移動設備可操作性強，針對行動不便的患者也可以進行現場稽核。

• 方案價值

1.借助人臉識別技術，有效杜絕掛床、疊床等欺詐騙保行為，保障基金安全；

2.人臉核身任務可隨時發起，隨時監測結果，提升工作效率，節省人力；

3.助力緩解醫療資源壓力，優化資源配置，提高醫?；鹩行褂寐?，讓真正有就醫需求的患者有所醫。

醫保飛檢平臺

ABOUT IT

• 概述

• 醫保飛行檢查平臺以成熟的數據接口獲取方案、醫保醫學知識庫及規則模型，幫助各級醫保局在飛行檢查活動中快速精準發現醫保違規行為，追回不合規支出的醫?；?，實現對各類欺詐騙保違規人群的高壓震懾，形成監管示范效應。

• 本方案解決的痛點

• 1.飛檢數據提取格式不統一。

  2.飛檢過程中人工抽查效率低，違規發現率低，工作壓力大。

  3.人工審核標準不一，醫院有爭議，無法滿足直接扣款需要。

  4.醫院業務類型復雜，對應的醫保政策多樣，專業性強，飛檢難度大。

• 產品架構

• 方案優勢

1.支持多險種多類型數據獲取審核，如醫療信息系統、醫保結算系統。

2.擁有AI智能對照工具，可實現數據的快速對碼，有效縮短數據處理時間。

3.醫保大數據駕馭能力。

4.強大的審核引擎和豐富的規則模型優勢。

5.飛檢結果準確率99%以上，可使用性強。

• 方案價值

1.實現對各類欺詐騙保違規人群的高壓震懾，形成監管示范效應。

2.促使醫療機構規范醫療行為。

3.有效控制醫療費用的不合理過快增長。

4.緩解飛檢人員工作壓力，輔助飛檢工作高速有效運轉。

“互聯網+”醫保便民服務平臺

ABOUT IT

• 概述

• 平臺積極響應“互聯網+”醫保便民服務的號召，實現醫保在線繳費、在線支付、慢性病在線購藥與配送等服務。探索醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享，促進藥品網絡銷售和醫療物流配送等規范發展。

• 本方案解決的痛點

• 1.疫情期間慢病患者出行不便，導致購藥不便延誤病情；

  2.參?；颊哚t保業務辦理不便，如參保繳費、醫保費用使用情況查看等；

  3.慢病患者在線問診購藥醫保費用無法實時監管導致醫?；鸢踩嬖陔[患。

• 產品架構

• 方案優勢

1.內置成熟合理用藥系統，實時進行處方合法性、適宜性、規范性審核，保障患者用藥安全；

2.專業藥品物流配送，保障藥品質量。

• 方案價值

1.有助于醫改政策的落地，緩解“看病難”。促進“三醫聯動”“分級診療”和“醫藥分離”等醫改政策的落地。

2.提升參保人就醫獲得感。滿足參保人在線繳費、慢病復診、送藥到家的迫切需求，有效減少人群聚集和交叉感染。

醫保DRG/DIP綜合管理平臺

ABOUT IT

• 概述

醫保DRG/DIP綜合管理平臺根據國家DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃工作要求及病種分組等技術規范，幫助各級醫保局建立本地區DRG/DIP支付目錄及結算綜合管理平臺。通過對本地區數據采集、處理及分析，實現總額預算、病種分組、醫保結算、年終清算、偏差病例專家評審等綜合管理，落實醫保支付方式改革。

• 本方案解決的痛點

1.歷史病案首頁數據標化處理工作量大、專業性強。

2.DRG/DIP分組及支付標準（分值/權重、點值/費率）確立缺乏大數據分析工具。

3.現有項目型結算不能滿足醫院數據上傳過程中分組處理及結算需求。

4.支付過程中，缺乏醫保與醫療機構線上申訴工具。

5.缺乏總額預算預算管理的工具。

• 產品架構

• 方案優勢

1.支持嚴格與國家醫保局分組規范同步，支持與國家醫保局功能同步開發。

2.擁有AI智能對照工具，可實現歷史病案數據的快速對碼，有效縮短數據處理時間，加快項目實施進度。

3.醫保大數據駕馭能力。

4.支持自定義報表，快速實現報表查詢功能。

5.分組準確率98%以上，減少醫院不必要的申訴，維護醫保局權威形象。

• 方案價值

1.提供高效便捷的DRG/DIP綜合管理工具，幫助醫保局快速落實支付方式改革。

2.促進醫療機構提升醫療服務質量，主動降低醫療服務成本，有效控制醫療費用增長。

3.總額預算，降低基金支出增長率，保障基金安全。

醫保DRG/DIP智能監管平臺

ABOUT IT

• 概述

醫保DRG/DIP智能監管平臺通過信息技術手段幫助醫保經辦機構建立DRG/DIP監管系統，事先建立規則模型、監控指標，然后通過數據分析及智能審核引擎揪出定位出存疑數據及機構，再通過對監控結果統計給出各機構考核結果，為醫保結算提供數據支撐，保障DRG/DIP付費方式能夠可持續的良性運行。

• 本方案解決的痛點

1.DRG/DIP支付過程中人工難以發現的欺詐騙保行為，如低標準住院（如門診體驗轉嫁住院、無指征住院等）、高套病種、分解住院、費用轉嫁門診等行為。

2.人工難以統計的醫保監控指標，如病案質量、醫保結算清單質量、醫療服務能力、資源效率、費用控制等指標。

3.人工監管無法做到全面、精準監管，只能抽查，且人工標準不一，容易出錯。

• 產品架構

• 方案優勢

1.審核準確率98%以上，減少醫院不必要的申訴，維護醫保局權威形象。

2.強大醫保大數據駕馭能力。

3.支持自定義設置監控規則，靈活設置，操作便捷。

• 方案價值

1.保障參保人利益。利用智能監控機制快速適應醫院服務能力和醫療技術應用的變化，有效緩解標準滯后對醫院發展的約束，正向引導醫療機構對危重、疑難病例的合理收治，提升參保人滿意度。

2.提高醫?；鸬氖褂眯?。通過智能監控，可以識別和控制不合理醫療費用，提高醫?；鹗褂眯?。

3.促進機構自我監管，提升醫療服務質量。智能監管平臺的實施可對醫療機構選擇輕癥病人住院、推諉重癥病人、組別高套和良性競爭不足等現象起到一定震懾作用，迫使醫療機構加強自我管控。

區域合理用藥平臺

ABOUT IT

• 概述

平臺為滿足全國各級衛健委輔助醫師臨床用藥合理性監測的訴求而研發。平臺以病人用藥安全為中心，在醫生開立醫囑/處方時，對存在的不合理用藥問題進行自動攔截與警示，預防藥物不良事件的發生。

• 本方案解決的痛點

1.醫院缺乏實時有效的干預手段，藥事管理水平與機構等級不符；

2.海量藥品、臨床醫學知識，醫師、藥師學習壓力大；

3.藥學人員崗位有限，無法全面審查全院處方/醫囑信息；

4.醫師不經意間的工作失誤導致患者用藥存在隱患；

5.藥師工作繁忙導致點評失誤；

6.藥師處方點評工作量大，工作效率低導致處方點評工作量不達標。

• 產品架構

• 方案優勢

1.海量知識體系。系統內置19萬余種藥品（涵蓋中草藥、西藥、中成藥），每種藥品維護了藥品說明書、適應癥、用法用量、給藥途徑等信息。

2.知識庫即時更新。專業臨床醫藥學團隊，每日關注國內外醫學文獻及政策法規動態，實時更新知識體系，并為用戶升級，確保知識體系走在全國首列。

3.自動點評準確性高。由海量知識體系保駕護航，系統自動點評準確率99%以上，國內遙遙領先。

4.實用性強。內置處方點評流程、方法、監管規則完全依據現實中處方點評工作設計，可操作性強，避免系統淪為擺設。

5.報表功能豐富且支持自定義，全面覆蓋衛健委監管職能。

• 方案價值

1.減輕職能監管部門負擔，提升藥事管理水平；

2.促進機構合理用藥，保障患者用藥安全；

3.為醫、藥、護之間搭建一個及時溝通協作平臺，有效提升醫療機構藥事管理水平；

4.讓處方審核、處方點評真正落到實處，充分發揮藥師的價值；

5.提高藥師處方點評工作效率；

6.提高處方點評率；

7.提高處方質量；

8.滿足醫院電子病歷等級評審要求。

互聯網診療服務平臺

ABOUT IT

• 概述

互聯網診療服務平臺，圍繞“資源整合+數據共享”，以衛健委為主體，向本區域群眾提供統一常見病、慢性病復診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務平臺，方便患者就診同時，促進分級診療落到實處。

• 本方案解決的痛點

1.患者求醫購藥不便，經常排隊時間長、就醫時間段，尤其慢性病反復就診，每次就診極其不便。

2.小病大看，患者大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀，大醫院資源嚴重透支，分級診療推進緩慢。

3.家庭醫生成為擺設，缺乏一個醫患關系管理、溝通的平臺，沒能很好體現其價值。

• 產品架構

• 方案優勢

1.資源整合，避免重復建設，減少醫療機構及衛健部門不必要的經濟支出。

2.內置智能審方，多重保障患者用藥安全。

• 方案價值

1.在線問診有效減少了普通患者的暴露風險，避免交叉感染，緩解了患者的焦慮。

2.在線與家庭簽約醫生互動，增加患者對家醫信任，增強基層醫療機構吸引力，促進分級診療落實。

醫療行為綜合監管平臺

ABOUT IT

• 概述

醫療行為綜合監管平臺以醫療機構為對象，通過信息化的手段對醫務人員醫療行為規范性的監督管理，將明確和細化的各病種診療規范、用藥指南、臨床路徑等，通過電子病歷、知識庫、智能審核等多種方式，以電子化形式嵌入醫務人員工作站，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。以此來促進合理化醫療資源配置、提升醫療質量以及提升服務效率、改善人民群眾就醫體驗。

• 本方案解決的痛點

1.無證行醫、冒名行醫等不法行醫行為缺乏有效的手段進行監管。

2.針對醫務人員缺乏信用監管的流程、機制及相應的工具。

3.檢查結果互認政策執行情況缺乏監管的手段。

4.監管人員有限，無法全面對醫師超范圍執業、醫療機構超范圍診療等違規進行及時審查。

• 產品架構

• 方案優勢

1.全面性。平臺在業務上覆蓋了患者從就醫、醫師執業范圍、機構診療行為、醫生開立處方、處方審核的全過程，并實現了業務閉環與全過程監管。

2.先進性。在醫療行為監管中率先引進AI人臉識別、知識圖譜和大數據處理分析等眾多先進信息技術。

3.政策符合性。專業的臨床醫學及政策研究團隊，方案設計完全符合《關于開展醫療服務多元化監管工作的通知》、《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》、《關于開展不合理醫療檢查專項治理行動的通知》、、《關于印發醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法的通知》等政策文件要求。

• 方案價值

1.輔助醫療管理，規范醫療行為。利用信息化手段，通過內置醫療監管知識庫和規則庫，構建事中、事后醫療監管應用系統及配套支撐體系，監管體系全程、科學、智能、精準、高效。從而對醫療機構和人員形成有力震懾，規范醫療行為、提高醫療質量、確保醫療安全，為推進衛生健康事業高質量發展提供有力的信息化支撐。

2.輔助互聯互通，促進資源共享。協助搭建醫學檢驗和醫學影像檢查結果互認及資料共享平臺，實現全省縣域醫共體、城市醫聯體患者檢查檢驗資料在線查閱。

3.輔助機制創新，建立信用管理。結合醫療機構依法執業審核、既往監督檢查、不良記分等情況，建立醫療機構信用記錄，公布嚴重失信者名單，根據信用評價結果采取相應監管措施。促進機構及醫師行為自我規范，營造良好就醫環境。

衛生監督執法監管平臺

ABOUT IT

• 概述

本平臺為衛生監督在對各類醫療機構、疾病預防控制機構、母嬰保健機構、采供血機構及衛生專業人員執業資格、執業行為的監督工作過程中提供便捷執法信息工具，同時為廣大人民群眾對不法行為案件舉報與查詢提供便捷工具。

• 本方案解決的痛點

1.人民群眾缺乏案件舉報的便捷工具；

2.人民群眾缺乏醫療機構不法行醫的查詢工具；

3.衛生監督所查處非法行醫缺乏信息化監管工具。

• 產品架構

• 方案優勢

1.率先實現對醫護人員進行在線實名認證，人臉識別，并簽發CA數字證書，從源頭上杜絕無證行醫、冒名行醫情況。

2.多年醫?？刭M經驗，擁有醫保反欺詐核心臨床醫學知識庫，為打擊非法行醫奠定堅實基礎。

3.國內首個針對醫療衛生執法全流程的解決方案，包括事前預警、事中控制、事后審查全流程監控。

• 方案價值

1.提升衛生監督所打擊醫療機構非法行醫的效率。

2.為人民群眾提供舉報通道及處罰案件公示工具，提升衛生監督所在人民群眾心目中形象。

醫保風險預警與防范系統

ABOUT IT

• 概述

醫療機構醫保風險預警與防范平臺以參保人就醫行為信息為對象，以醫保為切入點，充分利用信息化手段將醫保政策性要求和規范貫穿于診療服務的全過程，圍繞“三合理一規范”，幫助醫院從醫囑源頭建立醫保預警規則，以指引醫務人員的醫療行為更加符合醫保相關政策，幫助醫院由被動變為主動管理，確保墊付醫?；鸷侠?、規范，促進醫-保-患三方利益平衡。

• 本方案解決的痛點

1.不合理的醫?；饓|付超出嚴重，難以追回，給醫院帶來巨大的經營壓力。

2.經常多收、無醫囑收取費用，而造成無意間的醫保違規行為，時常發生漏收、應收未收的項目導致醫院利益受損。

3.醫?；撕惋w檢活動越來越頻繁、越來越深入，造成醫院面臨巨大的醫?；鹁毣芾韷毫?。

4.醫保物價體系雜亂無章，版本較多，更新較快，醫院跟不上醫保的步伐，導致超物價被罰，低于物價收取標準醫院導致醫院虧損。

• 產品架構

• 方案優勢

1.系統的成熟度在國內全面領先。系統在業務上全面涵蓋了參保病人診療服務的全過程，實現了患者入院登記處、醫生工作站、護士工作站、出院預結算工作站實時審查，全環節幫助醫院規避醫保風險。

2.系統適用性廣。系統不僅適用于單一醫療機構，也適用于集團醫院、醫聯體、緊密型醫共體等多種醫療機構組合體。

3.貼合用戶需求。全國首創漏收預警、應收未收預警規則，不僅對醫保違規風險進行預警，還可對醫院漏收項目進行預警，減少醫院損失，維護醫院利益。

4.系統的醫保風險預警應用成效全國領先。系統擁有國內領先的醫保風險預警率且準確率高達99%以上。

5.系統擁有完全自主的知識產權。本系統是國內唯一同時擁有完全自主知識產權的醫保風險預警引擎和核心知識體系的產品，核心知識體系包括臨床診療知識庫、藥學知識庫、醫療物價知識庫等。

6.提供物價梳理服務。根據當地醫保物價政策，對本地物價目錄進行細化梳理，規范物價收費體系，并引進NLP自然語言處理技術提供醫保目錄智能匹配工具，減少人工工作量的同時可有效避免因為對照失誤而被醫保監管部門定性為惡意串換醫保目錄的現象發生。

7.系統是國內首個可快速交付的產品。在全國多個省份兩百多個成熟項目經驗的基礎上，醫爾康已擁有了成熟的項目實施方法論和配套工具，可將項目實施周期從過去的180天縮減到最短3天。

• 方案價值

1.實現醫院的精細化管理。系統利用信息技術，通過提前預警、強制禁止不合理醫囑的執行和不規范費用的收取等手段，不斷糾正醫院和醫務人員的不合理醫保行為，實現醫院醫保的精細化管理目標。

2.應對醫保飛行檢查活動。隨著全國各地醫保飛檢活動的不斷深入，醫院被醫保監管部門處罰的風險日益加劇。本系統內置了全國醫保飛檢常用的審核算法和大數據分析主題，可以協助全國各級醫療機構從容應對這些活動和風險，做到提前發現、提前防范。

3.維護醫院核心利益。通過系統內置的醫保行為智能監管、醫保飛檢智能審核，以及醫院醫?？傤~預付資金的消耗量、DRGs和單病種等醫保按病種支付限額的實時跟蹤、提醒和制止功能，可防范醫院因醫保費用超支造成不必要的醫保處罰，維護醫院核心經濟利益、社會形象和聲譽。

醫保自查自糾系統

ABOUT IT

• 概述

平臺為滿足全國各級醫療機構(集團)應對全國各級醫療保障局要求的自查自糾活動而研發，首先根據當地自查自糾問題指南制定相應的規則模型，然后依據當地的醫保政策對機構醫保費用進行審查并歸類統計，最后依據要求出具自查自糾報告。

• 本方案解決的痛點

1.醫保飛檢監管力度越來越大，給醫院的經營造成了巨大的壓力。

2.醫?？贫虝r間內自查自糾工作任務重，無法全面100%審查。

3.醫?？乒芾砣藛T沒有太多精力學習了解醫保政策，對醫保監管規則不熟悉，無法深入自查自糾。

• 產品架構

• 方案優勢

1.國內首個可快速交付的產品。系統的成熟度和時效性高，100%在規定時間內按要求完成自查自糾的數據審查及統計工作。

2.應用成效在國內全面領先。涵蓋了醫保反欺詐、醫保按病種和按項目控費、醫務人員醫療行為監管、醫療物價綜合管理等醫院日常醫保監管規則，實現了醫院全面自查自糾目標。

3.醫保違規發現率和精準度高。擁有國內領先的醫保風險發現率且準確率高達99%以上。

• 方案價值

1.應對醫保自查自糾活動。隨著全國各地醫保飛檢活動的不斷深入，醫院被醫保監管部門處罰的風險日益加劇，協助各級醫療機構從容應對這些活動和風險，做到提前發現、提前防范。

2.協助醫療機構了解醫保監管規則。系統內置了全國醫保飛檢常用的審核算法，協助醫療機構實時了解醫保飛檢政策及規則。

DRG/DIP支付院內智慧運營系統

ABOUT IT

• 概述

圍繞醫保支付制度改革，幫助醫院在DRG/DIP的支付方式下進行風險管控及精細化管理。不僅事前可對醫保預付金額按科室、醫師預算，對并預算指標進行預警提示；還可對在院病例的進行分組預測和費用預警，幫助臨床醫生合理地控制醫療支出，優化費用結構；而且事中對于出院患者數據可通過內置轉碼工具根據醫療保障結算清單要求自動生成結算清單，減少編碼人員工作量，對于持續使用病案首頁的情況通過內置病案質控規則進行審核，幫助其找出問題，提高入組準確率，減少申訴工作量；同時事后對于完成結算的病例進行盈虧分析，幫助醫院優化病種機構及費用結構；針對入組失敗提供院內申訴工具，一鍵申訴，減少申訴工作量。通過以上事前預警、事中控制、事后分析的全方面風險管控管理，幫助醫院形成醫保費用管理閉環服務，支撐運營決策，維護醫院核心利益，協助醫院完成內部工作的精細化分析管理。

• 本方案解決的痛點

1.基金預撥，預付難測，超支未知。

2.主診難選，未知入組，超支風險。

3.多種支付方式并存，如何選擇？

4.編碼標準不一，如何轉換？

5.患-醫-保三方結算標準不一，醫保規則不解，飛檢不斷，如何防范扣罰風險？

6.扣罰不斷，經營壓力大，如何合理增收？

7.入組失敗，申訴反饋工作量大，如何高效申訴？

• 產品架構

• 方案優勢

1.深度融合院端管理和業務。嵌入式服務，無需用戶多系統操作來回切換，操作便捷。

2.覆蓋業務范圍及支付范圍范圍廣。全業務、全流程、全支付方式管理，涵蓋門診、住院、慢病業務，事前+事中+事后全流程管控，全面覆蓋按項目型付費、單病種、DRG/DIP、按床日付費等多種支付方式。

3.適用性廣。靈活可控的用戶權限，不僅適用于單一醫療機構，同時適用于醫共體、醫聯體。

4.垂直管理、橫向比較、多維度經營分析。通過對醫院、科室、醫師、病種進行橫向水平比較，深入對CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、風險死亡評分等多個指標進行縱向垂直管理，多維度分析和統計，有效實現醫院精細化管理。

• 方案價值

1.協助醫院完成精細化運營監管。產品利用信息技術，通過總額預算管理、病案/醫保結算清單質控、DRG/DIP分組預測和績效考核幫助醫共體/醫療機構實現智能化、自動化、精細化運營監管的目標。

2.提高入組準確率，減少申訴工作。通過自動生成醫保結算清單以及系統內置的病案質控規則庫，依據醫療保障結算清單填寫標準及分組原理進行入組預測，對于漏填、錯填給出調整方向，提高入組準確率，減少醫院申訴工作。

3.全面規范醫療行為，提升醫療質量。通過產品內置的強大知識庫和審核引擎，可對醫務人員的不合理處方（醫囑）的開立和不規范收費行為發出實時預警和規范指導，進而不斷規范醫務人員的醫保行為，不斷提升醫療質量。

4.應對衛健和醫保的各類專項檢查。隨著國家醫改的不斷推進，國家衛健委和國家醫保局組織的全國性各種針對醫療機構的合理用藥、合理檢查、飛行檢查、欺詐騙保等專項檢查活動將越來越多、越來頻繁。為應對這些檢查，全國各級醫院不得不花費大量時間和精力，而且應對成效并不理想，被責令整改和罰款的風險日益加劇。本產品內置了這些專項檢查的常用審核算法和大數據分析主題，可以協助全國各級醫院通過防范行為的方式，實現“以不變應萬變”，從容應對各種專項檢查。

5.維護醫院核心利益。產品通過內置的醫?？傤~預付指標預警、DRG/DIP支付指標預警、單病種支付限額預警、漏收預警提醒功能，可協助全國各級醫療機構有效防范機構因醫療費用超支或漏收造成不必要的經濟和名譽損失，維護醫院核心經濟利益、社會形象。

智慧藥事服務系統

ABOUT IT

• 概述

系統為滿足全國各級醫療機構的基于互聯網向廣大患者提供便捷藥事服務而研發。系統可有效提升醫院藥事管理與服務水平，提高患者對醫院的依賴與滿意度，協助醫院長期更好“獲客”。

• 本方案解決的痛點

1.醫院藥師缺乏與患者診后用藥溝通平臺，無法發揮藥師價值；

2.慢病患者復診購藥不便；

3.慢病患者成為門診及住院的主要人群，如何更好服務此類人群，提升慢病患者復診率？

• 產品架構

• 方案優勢

1.內置智能審方，保障患者用藥安全。

2.支持小程序、APP、公眾號等多種渠道為患者提供服藥提醒服務，防止患者漏服、多服。

• 方案價值

1.順應趨勢，加快發展。隨著國家政策指引，互聯網藥事服務的建設進入集中爆發期。早建設、早受益，跟上互聯網醫療的潮頭、獲得更快發展。

2.提升醫院競爭力。利用互聯網等信息技術擴展醫療服務空間和內容，把服務延伸到離老百姓最近的地方，提升醫院品牌知曉度和競爭力。

3.提升藥事服務能力。建立藥事服務中心，藥師為患者提供診后用藥管理，為患者建立電子藥歷，定期隨訪，提升藥師服務價值，保障患者用藥安全。

4.提升患者復診率。醫師、藥師通過線上隨訪、在線溝通，增強患者對醫生、藥師信任，增加患者日后線下復診率。

5.提升患者滿意度。開展在線復診、慢病續方、慢病管理、送藥上門等便民惠民服務，提高服務滿意度。

合理用藥/處方點評/智能審方系統

ABOUT IT

• 概述

系統為滿足全國各級醫療機構（集團）醫師臨床用藥合理性監測、藥師處方審核、處方點評以及醫院上級主管部門要求統計的藥物使用情況指標等的訴求而研發。通過本系統建設可有效落實合理用藥管理措施和要求，從而減少臨床合理用藥問題的發生，提高臨床藥物治療水平，促進醫院可持續發展。

• 本方案解決的痛點

1.醫院缺乏實時有效的干預手段，藥事管理水平與機構等級不符；

2.現有的合理用藥、處方點評信息化建設不滿足電子病歷、機構等級評審的要求；

3.海量藥品、臨床醫學知識，醫師、藥師學習壓力大；

4.醫師不經意間的工作失誤導致患者用藥存在隱患；

5.藥學人員崗位有限，無法全面審查全院處方/醫囑信息；

6.藥師工作繁忙導致處方點評工作的失誤；

7.藥師處方點評工作量大，工作效率低導致處方點評工作量不達標；

8.傳統的合理用藥系統知識庫處于靜態模式，臨床經驗與知識無法有機結合，大量無效警示降低醫務人員工作效率。

• 產品架構

• 方案優勢

1.海量知識體系。系統內置19萬余種藥品（涵蓋中草藥、西藥、中成藥），每種藥品維護了藥品說明書、適應癥、用法用量、給藥途徑等信息。

2.知識庫即時更新。專業臨床醫藥學團隊，每日關注國內外醫學文獻及政策法規動態，實時更新知識體系，并為用戶升級，確保知識體系走在全國首列。

3.自動點評準確性高。由海量知識體系保駕護航，系統自動點評準確率99%以上，國內遙遙領先。

4.實用性強。內置處方點評流程、方法、監管規則完全依據現實中處方點評工作設計，可操作性強，避免系統淪為擺設。

5.報表功能豐富且支持自定義，全面覆蓋上級直管部門要求的統計指標。

• 方案價值

1.促進機構合理用藥，提高處方質量，保障患者用藥安全。

2.為醫、藥、護之間搭建一個及時溝通協作平臺，有效提升醫療機構藥事管理水平。

3.讓處方審核、處方點評真正落到實處，充分發揮藥師的價值，讓藥師真正成為醫師的用藥助手。

4.提高藥師處方點評工作效率，提高處方點評率。

5.減輕藥師處方審核負擔，使藥師對全院處方的全面審核成為可能，讓《醫療機構處方審核規范》政策真正得以實現和落地。

6.滿足醫院電子病歷等級評審要求。

AI 臨床輔助決策支持系統

ABOUT IT

• 概述

AI 臨床輔助決策支持系統基于醫院醫療數平臺和海量真實病歷數據，通過學習海量醫學教材、臨床指南、中國藥典等權威醫學文獻，利用大數據、自然語言處理、知識圖譜等多種AI技術構建的。系統可從輔助診療、病歷分析、知識推薦等角度在醫生診療過程提供輔助決策，有效提升臨床診斷效率、臨床醫療質量與安全水平。

• 本方案解決的痛點

1.醫療資源不足。由于醫學的專業性和復雜性導致醫務工作者學習壓力巨大，從而打擊學習熱情，使得我國醫師資源嚴重不足。

2.醫療成本高。多種治療方案均可滿足患者病情時，醫師難以判斷何種方案有效且經濟成本低，無形中造成醫療成本加大。

3.醫生培養周期長。醫學專業性和復雜性導致醫生很難在短時間內消化并吸收所有相關的新醫療技術，醫學人才培養周期長。

4.誤診率偏高。受知識、情緒、偏見、診療手段等主客觀因素的影響，人工診斷存在相當高的誤診率。

• 產品架構

• 方案優勢

1.高可信度和準確度的醫學知識圖譜。通過從大量的結構化或非結構化的醫學數據中提取出實體、關系、屬性等知識圖譜的組成元素，并通過人工或自動的方式為醫學知識圖譜更新舊知識或補充新知識，不斷提高醫學知識圖譜的可信度和準確度。

2.實現電子病歷結構化的深度學習。以深度學習算法模型，如BiLSTM, CRF, Attention等網絡模型，采用有監督的訓練學習方式，通過標注一定規模的電子病歷語料來進行迭代訓練，再利用GPU加速能力，快速訓練生成模型，使得深度學習網絡能夠具備一定的識別和標注能力。

3.擁有臨床經驗知識庫大數據分析技術。利用大數據的索引技術、NOSQL存儲技術，可以快速、可擴展的構建以患者、疾病、臨床表現等為核心的畫像庫，為臨床輔助決策過程提供經驗知識的參考。

• 方案價值

1.提升臨床工作效率。無縫嵌入醫生工作流程，提升臨床工作效率及水平。

2.有效控制醫療成本。人工智能幫助醫生制定更加合理有效的醫療方案減少不合理的支出。

3.縮短醫生培養周期。引入人工智能技術可以在短時間內學習新的醫療方法并在實踐中應用，一定程度上能彌補由于培養周期長而造成的醫生短缺。

3.減少醫療誤診率。人工智能可以查詢并記憶海量的醫療數據文獻，輔助醫生診斷治療，提高準確率。

4.滿足電子病歷評級。全面滿足電子病歷評級要求，助力醫療機構等級評審。

慢病管理系統

ABOUT IT

• 概述

系統為滿足全國各級醫療機構（集團）以患者健康為中心，融合慢病隨訪、醫保支付、慢病用藥、醫療服務、健康管理等訴求，創新慢病管理模式，建設覆蓋慢病診療、管理、干預、藥品保障等的全過程管理服務平臺，促進醫院慢病服務和管理水平的提升，不斷提升慢病患者滿意度。

• 本方案解決的痛點

1.醫師慢病隨訪不便，缺乏線上溝通的工具；

2.醫院門診慢病患者多，但是慢病患者復診住院率低；

3.慢病患者缺少醫師/健康管理師的健康宣教，病情控制不佳。

• 產品架構

• 方案優勢

1.海量慢病知識體系，涵蓋慢病治療方案、慢病運動處方、慢病飲食指南等權威慢病知識，為醫師賦能，快速幫助患者解決問題。

2.智能推薦健康知識，通過大數據分析，針對患者病情及健康監測結果精準推薦合適的健康知識，提升慢病患者滿意度。

• 方案價值

1.為慢病患者提供專業健康管理方案，減輕患者負擔。醫師通過系統對患者進行健康教育、健康促進、行為干預等手段，落實病前預防措施，以達到小錢防大病，節約醫療費用支出，減輕患者負擔。

2.創新醫療模式，帶動產業發展。系統為醫生和患者之間形成一對一服務提供平臺，創新醫療模式，改善醫患關系，有利于和諧社會的建設。

3.普及健康知識，提升民眾健康。系統可為公眾提供一個權威的、系統的、全面的健康百科，必將極大的改變人們的不良生活習慣，讓人們逐漸樹立健康的生活方式。

互聯網診療服務系統

ABOUT IT

• 概述

互聯網診療服務系統為滿足全國各級醫療機構向廣大人民群眾提供“互聯網+”醫療健康便捷的云醫療服務訴求而研發。充分發揮互聯網的技術創新優勢和資源整合能力，為大眾提供便捷、高效的醫療服務，提升醫院門診量和醫生的合理收入，同時推動機構內醫療資源利用率、服務效率和協同效率的提升，最終實現構建并健全“互聯網+醫療健康服務體系”的目標。

• 本方案解決的痛點

1.患者掛號排隊時間長；

2.看病等候時間長；

3.取藥排隊時間長；

4.醫生問診時間短，患者大把時間浪費。

• 產品架構

• 方案價值

1.順應趨勢，加快發展。隨著國家政策指引，互聯網診療系統的建設進入集中爆發期。早建設、早受益，跟上互聯網醫療的潮頭、獲得更快發展。

2.提升醫院競爭力。利用互聯網等信息技術擴展醫療服務空間和內容，把服務延伸到離老百姓最近的地方，最需要的時間。

3.提升患者滿意度。開展在線復診、慢病續方、慢病管理、送藥上門等便民惠民服務，提高服務滿意度。

統一結算系統

ABOUT IT

• 概述

統一結算系統為醫院HIS、自助服務系統、移動醫保支付、微信公眾號、支付寶服務窗、智能POS、商業保險等其他各類涉及預交金充值退款、門診繳費退費的、醫療保險支付的系統提供一體化的服務接口，建設一個連接第三方支付平臺與醫院內部系統之間的結算平臺，以實現系統與各類第三方金融支付渠道的無縫對接，保證患者在醫院高效的支付體驗。

• 本方案解決的痛點

1.線下支付排隊時間上；

2.實體卡充值，患者依從性差，退費不方便；

3.多種渠道支付方式容易產生差賬，對賬工作量和難度大；

4.窗口繳費人工服務壓力大。

• 產品架構

• 方案價值

1.解決各個系統間以傳統的點對點接口方式帶來的接口眾多、數據標準不統一導致的對賬、差賬等財務問題。

2.提升對支付業務的跟蹤監測能力，為業務管理、風險管控及客戶服務提供便利。

3.利用專業化的集中處理提升支付業務處理效率，降低支付成本。

4.使得患者繳費方便快捷，從而實現“全自助、零排隊”的就診體驗，同時也減輕收費窗口的人工服務壓力。

疾病成本分析與決策系統

ABOUT IT

• 概述

疾病成本核算與分析系統遵循《公立醫院成本核算規范》的要求，建立疾病成本核算模型，對醫療服務過程中所發生的人力、物力和財力進行分析，幫助醫院順應醫保DRG/DIP支付方式改革的同時，提高醫院經營管理的意識與能力，逐步建立醫院經營管理體系，提高醫院綜合競爭力。

• 本方案解決的痛點

1.醫保DRG/DIP支付方式改革后，病種成本核算迫在眉睫，亟需一套成本核算工具，用于疾病成本控制及與醫保支付標準談判。

2.醫療服務定價標準缺乏數據支撐，醫院需要在統一核算原則和方法的基礎上準確核算醫療服務成本，為政府有關部門制訂醫療服務相關價格或收費標準提供依據和參考。

3.醫院缺少與成本相關的績效考核工具。醫院缺少與成本相關的績效指標及工具，來衡量醫院整體和內部各部門的運行效率、核心業務實施效果、政策項目資金實施效益。

• 產品架構

• 方案價值

1.提高醫院管理水平，增強醫院核心競爭力。系統應用到醫院運營、服務的各個環節，能夠更好地服務于患者及醫院。信息化建設使老百姓切實感受到醫院便捷高效、現代化的管理，增強了醫院的影響力，提高醫院的社會效益，從而提升醫院核心競爭力。

2.控制醫療成本，提高經濟效益。系統建設從內部解決了管理漏洞和盲區，規范了管理流程，使醫院的人、財、物處于全面受控狀態，同時減少了獎金占用，保證供應，優化資源配置，增收節支效益顯著，從而提高醫院經濟效益。

2.優化醫院業務收支結構，降低醫院運行成本，嚴格控制不合理費用增長，主動適應醫保DRG/DIP支付方式改革，實現醫院經濟效益和社會效益最大化，保持醫院的營運發展，保持可持續發展。

3.實現醫療機構向現代化的醫院管理模式轉變，實現控制費用、改善病種結構、成本優化、管理精細的目標。